Bulletin d’adhésion à apporter à une permanence du SEL, un 3ème mercredi du mois entre 18h30 et 19h30 au Bar B’Arts 29 bis rue Gambetta à Pont-à-Mousson.
Je soussigné ………………………………. accepte les conditions de la présente charte de SELAVENIR de Pont-à-Mousson et deviens adhérent de l’association Mousson Citoyenne, en acquittant une cotisation libre de …. €.
Je déclare être couvert par une assurance « responsabilité civile » pour les dommages que je pourrais causer à autrui dans le cadre des échanges.
Je peux à tout moment quitter le SEL et demander à être retiré de la liste des adhérents. Mon livret d’échange devient alors obsolète.
Mes coordonnées sont :
N° adhérent :
Prénom :
Nom :
Pseudo (facultatif) :
Adresse :
Numéro de téléphone :
Adresse e-mail :
J’entoure les données que je souhaite faire apparaitre sur la liste des membres.
Fait en deux exemplaires à Pont-à-Mousson, le ……………………
Signature :
Mousson Citoyenne 