SEL – adhésion

Bulletin d’adhésion à apporter à une permanence du SEL, un 3ème mercredi du mois entre 18h30 et 19h30 au Bar B’Arts 29 bis rue Gambetta à Pont-à-Mousson.

 

Je soussigné ………………………………. accepte les conditions de la présente charte de SELAVENIR de Pont-à-Mousson et deviens adhérent de l’association Mousson Citoyenne, en acquittant une cotisation libre de …. €.

Je déclare être couvert par une assurance « responsabilité civile » pour les dommages que je pourrais causer à autrui dans le cadre des échanges.

Je peux à tout moment quitter le SEL et demander à être retiré de la liste des adhérents. Mon livret d’échange devient alors obsolète.

Mes coordonnées sont :

N° adhérent :

Prénom :

Nom :

Pseudo (facultatif) :

 

Adresse :

 

Numéro de téléphone :

 

Adresse e-mail :

J’entoure les données que je souhaite faire apparaitre sur la liste des membres.

 

Fait en deux exemplaires à Pont-à-Mousson, le ……………………                

 

Signature :

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